Onkologie

 

Onkologie je věda zabývající se studiem rakoviny a její léčbou.Jde o medicínský obor , který  v posledních desetiletích doznal jak v humánním tak ve veterinárním lékařství velkého rozvoje. Veterinární onkologie často vychází z poznatků humánních lékařů a naopak studium chování nádorů u zvířat přispívá k novým poznatkům v jejich léčbě u lidí.

Základní otázka je " Co je to nádor ?"

Nádor (zduření, zvětšení, novotvar, neoplasma) je označení pro místní, bezúčelné a nadměrné bujení tkáně, vycházející z buněk vlastního těla. Vyznačuje se trvalým růstem, (bez zřetele na potřeby organismu ve kterém roste), odlišným tvarem a funkcí.
Pro doplnění, rakovina je obecné označení pro zhoubný nádor.

Nádorové buňky se liší od normálních především schopností se nekontrolovatelně dělit a množit. Je to způsobeno poruchou procesu stárnutí a umírání. Pokud je tato porucha  relativně malá, jedná se o nezhoubný (benigní) nádor. Ten se skládá z relativně normálních buněk, které drží pohromadě a vytváří uzlík (bouličku, tumor). Dělením rakovinových buněk dochází k odtlačování ostatních ,  zdravých buněk, aniž by došlo k jejich vzájemnému prorůstání. Buňky nezhoubných nádorů rovněž neprostupují do krevních a mízních cév. U  zhoubných (maligních) nádorů naopak rakovinové buňky vstupují mezi buňky normální a dostávají se i do cév. Tyto typy nádorů se vyznačují tvorbou metastáz.

Metastáza je  druhotné, dceřiné ložisko, vyskytující se v určité vzdálenosti od původního nádoru. Vzniká průnikem nádorových buněk do krevních a mízních cév a jejich šíření. Pokud se tyto buňky dostanou do krevních cév putují nejčastěji do jater a plic. Při průniku do cév mízních jsou zaneseny do nejbližších mízních uzlin.

Rakovinné buňky jsou v cévách v malých shlucích či jednotlivě a běžnými diagnostickými metodami je nelze zjistit. 
Majitelé nejsou sami schopni rozeznat,  zda daný uzlík je rakovina či ne.

 

Panuje také mnoho mylných představ o rakovině.

  1. Rakovina je bolestivá.  OMYL – nádory v počáteční fázi většinou nebolí, výjimkou je rakovina kostí.
  2. Tumor vždy vypadá jako uzlík či boulička.  OMYL - zvláště na kůži může nádor vypadat i jako povrchová rána či zesílení kůže.
  3. Rakovina postihuje pouze stará zvířata.  OMYL - některé nádory naopak postihují především mladá zvířata.

 

V tomto oboru poskytujeme:  

Diagnostické metody:
Metody,  kterými zjišťujeme a vyšetřujeme pokročilost onemocnění, zahrnují klinické vyšetření, tenkojehelnou aspirační biopsii, biopsii a histopatologické vyšetření vzorku, rentgenologické a ultrazvukové vyšetření, magnetickou rezonanci a diagnostické otevření dutiny břišní.

  • klinické vyšetření spočívá v pečlivém ohledání nádoru a hlavně kontrolu celkového zdravotního stavu pacienta, včetně základního vyšetření krve.
  • tenkojehelná aspirační biopsie znamená odběr buněk z nádoru pomocí jehly a stříkačky. Získané buňky se nanesou na sklíčko, obarví se a zkušený cytolog je posoudí. Některé typy nádorů jsme schopni cytologickou metodou spolehlivě identifikovat a posoudit i stupeň zhoubnosti.
  • cytologie -  vyšetření buněk.
  • biopsie a histopatologické vyšetření odebraného vzorku nádorové tkáně patří mezi základní diagnostické metody, neboť nám poskytují definitivní diagnózu a umožňují částečně posoudit schopnost nádoru tvořit metastáze.
  • histologie -  vyšetření tkání.
  • RTG - umožňuje nahlédnout dovnitř těla a získat více informací o onemocnění, hlavně o přítomnosti metastáz či velikosti primárního ložiska.
  • ultrazvukové vyšetření (ultrasonografie) - její pomocí můžeme posoudit velikost, tvar a strukturu jednotlivých orgánů dutiny břišní,  jde o nezastupitelné vyšetření v onkologii.
  • magnetická rezonance - metoda, jenž poskytuje velice detailní zobrazení struktur, které přesně určí lokalizaci a rozsah nádorového onemocnění – provádíme zprostředkování  
  • diagnostika pomocí chirurgického zákroku - pokud dosavadní popsané metody nejsou schopny poskytnout dostatek informací o nádoru, přistupujeme k chirurgickému zákroku, kde přímo zrakem zhodnotíme situaci a když je to možné, nádor odstraníme a pošleme vzorek na histologické vyšetření.
  • konečný souhrn – staging - jedná se o zhodnocení všech faktorů rakovinového onemocnění, shrnuje veškeré poznatky z předchozích vyšetření - růst nádoru, jeho velikost, schopnost vytvářet druhotná ložiska, tzv. metastáze, přítomnost metastází apod. Staging nám podle určitých pravidel dává představu o úspěšnosti terapie a prognóze onemocnění.

 

Terapie:
Cílem léčby rakoviny u zvířat je zajistit kvalitu života pacienta, tedy především bezbolestný a funkční život. Dočasné negativní efekty léčby jako je bolest po chirurgickém zákroku a případně nežádoucí vedlejší účinky chemoterapie, musí být minimalizovány a  musí zlepšit dosavadní kvalitu života. Bolest způsobenou rakovinou nebo chirurgickým zákrokem lze úspěšně tlumit analgetiky.

Na rozdíl  od lidí nejsou vedlejší nežádoucí účinky chemoterapie  u zvířat tak dramatické. Pokud se příznaky objeví, je nutné snížit dávku léčiv či provést jejich změnu.

 V některých případech nelze nádor vyléčit, ale lze kontrolovat  po určitou dobu onemocnění při zachování kvality života, i když tato doba bývá omezená. Tato terapie se nazývá paliativní a využívá se u těch pacientů, kteří přijdou v pokročilém stádiu nádorového onemocnění. Majitel tak získá čas vyrovnat se s odchodem zvířete.

V situacích, kdy je nemožné zajistit bezbolestný a kvalitní život pacientům  s nádorovým onemocněním je doporučitelná eutanásie.

Metody terapie:
Existuje několik typů léčby. Ve většině případů je první možností volby chirurgické řešení doplněné případně chemoterapií či radioterapií. Některé typy lze naopak lépe léčit pouze pomocí cytostatických chemoterapeutik nebo ozařováním. Nejčastěji jsou tedy používány chirurgie, chemoterapie, radioterapie, paliativní terapie a dále je možno využít imunoterapie či elektrochemoterapie.

 

1. CHIRURGIE – definitivní odstranění novotvaru je prováděno jako jediné léčebné řešení u většiny nádorů. Jedná se o nejefektivnější metodu zejména u kožních a podkožních nádorů. Nejdůležitější je přistoupit k zákroku co nejdříve a dodržet zásady onkologické chirurgie.Ty spočívají v odstranění nádoru s dostatečně širokým lemem zdravé tkáně( optimálně s okolím 3 cm). Touto metodou lze většinou odstranit 95 - 100% nádorových buněk.  U některých typů rakoviny to představuje i amputaci končetiny, příkladem jsou kostní nádory.


V některých případech je možno zajistit pouze tzv. cytoredukční chirurgický zásah.Spočívá v odstranění části nádoru.Zmenší se tedy jeho velikost a tím množství nádorových buněk. Uplatňuje se u nádorových změn orgánů, u nichž je nutné zachovat danou anatomickou strukturu (např. močový měchýř, centrální nervový systém, nosní dutiny)

Cytoredukční chirurgie by měla být doplněna dalšími léčebnými metodami (chemoterapie, radioterapie, hypertermie), které zvyšují šanci na vyléčení.

Svoje místo v onkologické chirurgii má i takzvaná paliativní chirurgie.Spočívá v odstranění ,nebo zmírnění obtíží, aniž by došlo k vyléčení příčiny. Principem paliativní chirurgie je zlepšení a udržení kvality života pacienta, aniž by tím byla ovlivněna prognóza. Příkladem jsou:

  • odstranění velkého, krvácejícího karcinomu mléčné žlázy zapříčiňujícího systémové příznaky,
  • amputace končetiny s primárním nádorem kosti, jenž způsobuje kulhání,
  • odstranění dolní čelisti postižené zhoubným melanomem, který způsobuje poruchy polykání.
  • Paliativní chirurgie je v onkologii protipólem přístupu, kdy je pacientovi nabízena pouze eutanázie, protože nádorové onemocnění je nevyléčitelné.

 

2. CHEMOTERAPIE – představuje léčbu nádorového onemocnění pomocí cytostatik, která tlumí buněčný růst a ničí nádorové buňky. Spolu s chirurgickou léčbou a ozařováním (radioterapií) tvoří základ moderní terapie zhoubného bujení. U řady nádorů zlepšuje jejich prognózu a umožňuje i vyléčení.

Existují 3 významy chemoterapie: terapeutický, paliativní a doplňkový.

Nádorů , u kterých je chemoterapie jedinou léčbou je jen několik.Řadí se k nim některá nádorová onemocnění krvetvorných orgánů, především lymfom, dále přenosný venerický tumor a mastocytom. Lymfom postihuje většinou několik orgánů najednou, nelze tedy přistoupit k chirurgickému zákroku a navíc chemoterapie je u tohoto typu onemocnění velice účinná. Pacienta ovšem nevyléčí navždy, ale značně prodlouží život. Po určité době si nádorové buňky vybudují odolnost vůči chemoterapeutikům a dojde k znovuobjevení nádorového onemocnění.

Doplňková chemoterapie se používá v případě spojení s chirurgickým zásahem, kdy její funkce spočívá ve výrazném prodloužení života pacienta.  Typickým příkladem je kombinace amputace končetiny s chemoterapií u nádoru kostí. U pacientů, kteří nepodstoupí u tohoto typu nádoru chemoterapii, je interval bez příznaků onemocnění podstatně kratší než u pacientů s nasazenou chemoterapií.

Další význam doplňkové chemoterapie spočívá v likvidaci ještě ne patrných metastáz nebo i malého počtu nádorových buněk, které není možné chirurgicky odstranit, zejména na problémových partiích těla (např. končetiny) a pokud je nádor příliš velký. Chemoterapie tedy navazuje bezprostředně na chirurgický zákrok a zajistí zničení zbývajících nádorových buněk na okrajích operační rány.

Paliativní chemoterapie se uplatňuje v případě, kdy nádor nelze odstranit chirurgicky a způsobuje velkou bolest. Chemoterapie může tuto bolest tlumit.

Použití chemoterapie:

  1. zvládnutí systémového nádorového onemocnění (lymfom , rozsev metastáz)
  2. léčba chirurgicky neodstranitelného nádoru nebo jako doplňková léčba před chirurgickou či radiační terapií,
  3. doplňková terapie po nekompletním chirurgickém odstranění nádoru,
  4. útlum pravděpodobných mikrometastáz po kompletním vynětí nádoru, jenž má vysokou schopnost vytvářet metastázy (např. osteosarkom)

Kontraindikace chemoterapie:

  1. vážné poškození více orgánů
  2. umírající pacient
  3. nádory, jež lze efektivněji léčit jinou dostupnou metodou

 

Odpověď nádoru na chemoterapii.
V průběhu chemoterapie je třeba hodnotit její efekt. U nádorů se tak děje jejich přímým měřením (jsou-li povrchově viditelné nebo hmatatelné), měřením na rentgenovém snímku, počítáním cirkulujících nádorových buněk či posouzením maligních výtoků.

Výsledný efekt chemoterapie:

  1. kompletní remise – vymizení příznaků a projevů nádorového onemocnění, nikoliv nemoci samotné. U onkologických pacientů lze teprve po několikaletém trvání remise hovořit o vyléčení.
  2. částečná remise – zmenšení nádorové masy o více než 50%, bez vzniku nových ložisek,
  3. stabilní choroba – velikost nádoru beze změny nebo velikostní výkyvy do rozmezí 50%,
  4. progresivní choroba – zvětšování nádoru (zpravidla o více než 50%)


Příčiny selhání chemoterapie:
Pomineme-li nesprávnou volbu cytostatika k danému typu nádoru a nedostatečné dávkování, nejčastější příčinou selhání chemoterapie je vývoj rezistence(odolnosti) nádorových buněk k cytostatiku.

Vedlejší účinky chemoterapie
Nejčastěji se jedná se o přímé toxické účinky cytostatik na buňky životně důležitých orgánů, především kostní dřeně, srdce a ledvin. Nezanedbatelná toxicita se týká i zažívacího traktu, močového měchýře a míst nitrožilních aplikací cytostatik. Nebezpečné jsou i alergické reakce.

Toxické účinky na kostní dřeň (myelotoxicita) – se týkají zejména dělících se zárodečných buněk ,předchůdců červených a bílých krvinek a krevních destiček v kostní dřeni. Pokles počtu krevních buněk v periferní krvi se obvykle upraví do 3 týdnů po vysazení látky. Nejvážnějším klinickým projevem myelotoxicity bývá snížení bílých krvinek, méně dramatický bývá úbytek krevních destiček. Červené krvinky klesají většinou pouze v mírné formě. Rizikem nedostatku bílých krvinek je zvýšená vnímavost k infekcím a následné sepsi(otrava krve), a proto je v určitých případech nezbytné nasadit antibiotickou clonu.

Toxické účinky na srdeční sval (kardiotoxicita) –  akutní poruchy srdečního rytmu (arytmie) nebo chronické, opožděné poškození srdečního svalu (kardiomyopatie). V důsledku arytmií může dojít během aplikace nebo krátce po ní i k úhynu pacienta. Srdeční selhání v důsledku chronické kardiomyopatie může nastat i za několik měsíců po podání.

Toxické účinky na ledviny (nefrotoxicita) - toxicitě lze předejít infuzní terapií před a po podání cytostatik.
Toxické účinky na zažívací trakt (gastrointestinální toxicita). Zvracení a průjem jsou relativně častými  následky podání cytostatik.Většinou jde o mírné příznaky přechodného charakteru,obvykle zvládnutelné běžnými léčebnými postupy.
Krvavý zánět močového měchýře se týká výlučně podání chemoterapeutika cyklofosfamidu. Objevuje se při prodlouženém podávání látky nebo jejím vysokém dávkování. Při včasném rozpoznání a vysazení léku mohou být změny vratné.
Kožní toxicita se projevuje dráždivými záněty, ztrátou srsti nebo výskytem alergických kožních reakcí či otoku.
Anafylaxe – celková,život ohrožující alergická reakce,která bývá nejčastěji pozorována po podání  nitrožilním a podkožním.


3. RADIOTERAPIE – tato forma léčby je jako paliativní velmi rozšířená v humánní onkologii. Ve veterinární sféře je vzhledem k finanční náročnosti k dispozici pouze na některých univerzitních pracovištích v zahraničí (Rakousko, Švýcarsko, Francie), kde lze léčbu zajistit.

Existují dvě metody aplikace. Brachyterapie spočívá v aplikaci radioaktivního materiálu přímo do nádoru. Využívá se např. u nádorů štítné žlázy u koček. Problémem je, že kočka se stává radioaktivní a po terapii musí být minimálně 2 týdny v izolaci, což vyžaduje hospitalizaci. Teleterapie využívá ozařování zvenčí. Zvíře není radioaktivní, ovšem je nutná opakovaná anestézie. Vedlejším účinkem může být podráždění kůže, a proto je nutné zabránit lízání a škrábání dané oblasti.


4. PALIATIVNÍ TERAPIE - znamená léčbu potíží způsobených nádorem, aniž by došlo k jeho zničení. Používá se v případech, kdy nelze nádorové buňky zničit a kontrolujeme tak hlavně bolestivost, ztrátu hmotnosti, dechové potíže a další. Cílem je zlepšit a udržet kvalitu života pacienta a pokud je to nemožné, lze přistoupit k eutanázii.


ÚSPĚCHY TERAPIE
Remise znamená zničení všech zjištěných novotvarů. Téměř u všech nádorů je toho dosaženo prostřednictvím včasného chirurgického zákroku. Jakmile histopatologické vyšetření odhalí nebezpečí šíření nádoru do okolí, přistupuje se k chemoterapii, radioterapii. Pokud nelze primární tumor chirurgicky odstranit nebo se vyskytují metastáze, je nejúčinnější radioterapie, následována případně chemoterapií. V případě pokročilosti procesu je na místě paliativní terapie při současném zachování kvality života.


Nejčastější nádorová onemocnění u malých zvířat:
Mezi nejčastější nádory se kterými se v ordinacích setkáváme patří lymfom, nádory mléčné žlázy, kůže,  dutiny ústní,  zažívacího traktu, velkých orgánů a nádory vyskytující se  u králíků a malých hlodavců.

Lymfom - je označení pro rakovinu lymfatické systému. Má několik forem. Nejčastější typ je tzv. multicentrický lymfom. Dochází u něj k postižení téměř všech mízních uzlin maligními lymfocyty(druh bílých krvinek),a ty následně zduří. U dalších forem nádorové lymfocyty napadají jednotlivé orgány - nejčastěji  střevo, slezinu, ledviny a játra. Nejlépe léčitelný je multicentrický lymfom. Po chemoterapii 70 - 80% pacientů má remisi onemocnění v intervalu 3 měsíce až 4 roky.
U koček je lymfom většinou způsoben virem kočičí leukémie. Vakcinace představuje efektivní prevenci.

Nádory mléčné žlázy - jsou velmi komplikovanou skupinou nádorového onemocnění, neboť se skládají z mnoha typů buněk - tzv. smíšené tumory. Okolo 50% nádorů je nezhoubných při prvním objevení, ovšem je zde riziko, že během 2 let se mohou maligně zvrhnout. Proto je důležité,aby byl každý, i malý nádor za každých okolností odstraněn, a to co nejdříve.
Existuje  malé procento nádorů velmi agresivních, nereagujících na léčbu. Progrese tohoto onemocnění je velmi rychlá a prakticky neovlivnitelná terapeuticky. Jedná se o tzv. zánětlivé karcinomy.
Kastrace fen, a to nejlépe před prvním háráním je jedinou prevencí vzniku nádorů mléčné žlázy. Čím později se k ní přistoupí, tím menší chráněnost vzniká. Uvádí se, že kastrace po druhém věku života již prakticky ztrácí preventivní účinek.
U koček naopak je 90% nádorů mléčné žlázy zhoubných (maligních). Zde je rychlý a velmi rozsáhlý chirurgický zákrok nezbytný.
Jako doplněk chirurgické léčby se v indikovaných případech používá chemoterapie.

Nádory kůže - většinou jsou majitelem zachyceny velmi brzy. Mnoho útvarů na kůži je nezhoubných (benigních). Existuje však několik typů nádorů, které , pokud se včasně neodstraní metastazují, rostou a ohrožují život pacienta.

Nádory dutiny ústní - hlavními příznaky těchto nádorů jsou zapáchající dech, slinění, krvácivost dásní a potíže při jídle. Mnoho tumorů v dutině ústní je maligní(zhoubné) povahy. Majitelé si často těchto útvarů všimnou až při jejich značné velikosti a tím dojde k jejich obtížnějšímu chirurgickému odstranění.Při onkologické chirurgii v dutině ústní je často indikováno odstranění části nebo celé čelisti.

Nádory zažívacího traktu - klinické příznaky se u těchto tumorů  většinou vyvinou až v pokročilém stadiu onemocnění. Zpočátku se projevují občasným zvracením nebo průjmy. Počáteční stadia lze zachytit endoskopickým vyšetřením.V léčbě je první  metodou volby je chirurgické odstranění.Ostatní metody mají jen minimální úspěšnost.

Nádory velkých orgánů (jater, ledvin, sleziny, plic, srdce, pohlavních orgánů, mozku) - jejich odstranění může být náročné a ne vždy možné.Velmi záleží na lokalizaci postižení. Játra, mozek, srdce jsou životně důležité orgány a nelze je úplně odstranit.Naopak lze vyjmout poškozenou část plic, jater či celou ledvinu.
Slezina je orgán často postižený nádorovým onemocněním. V tomto případě je včasné odstranění celé sleziny  nezbytné.Slezina postižená nádorovým bujením se stává křehkou a náchylnou na prasknutí a krvácení.
Radioterapie není pro své nežádoucí vedlejší účinky při ozařování břicha  příliš využívána. Chemoterapie má pouze limitovanou účinnost. Metodou volby je chirurgie.

Tumory u králíků - mezi nejčastější nádory patří tumory dělohy a mléčné žlázy u samic. Metodou volby je chirurgie, jako prevence je velmi účinná kastrace.

Tumory u malých hlodavců - nejčastěji se vyskytují nádory kůže, mléčné a štítné žlázy. U těchto zvířat je podezření na zvýšený výskyt rakoviny vlivem přítomnosti karcinogenních látek v podestýlkách.

 

Můžeme zabránit vzniku rakoviny?
Existuje několik aspektů, které mohou snížit riziko vzniku rakoviny.

U samičího pohlaví u psů vzhledem k výskytu nádorů mléčné žlázy je velmi efektivní včasná kastrace. Kastrace před prvním háráním má až 100% chráněnost, po prvním hárání 92%.Pokud se fenka kastruje v pozdějším věku ,stoupá i riziko vzniku nádorů mléčné žlázy.

Dalším preventivním opatřením je u koček vakcinace proti leukémii. Virus kočičí leukémie je jedna z příčin vzniku lymfomu u koček a vakcinací lze vzniku lymfomu efektivně zabránit.
Ochrana proti slunci na neosrstěných částech těla, uších, nose snižuje riziko vzniku některých kožních nádorů, např. melanomu.
Nevhodná podestýlka obsahující karcinogenní látky zvyšuje u drobných savců riziko vzniku rakoviny.