07.03.2013 13:27

DILATACE A TORZE ŽALUDKU

Komplexní informace o akutním onemocnění, vyžadující bezodkladný lékařský zákrok. Za posledních 10let bylo na našem pracovišti operováno více než 500 psů s tímto onemocněním.

SYNDROM DILATACE A TORZE ŽALUDKU.

SYNONYMA: GDV - GASTRIC DILATATION VOLVULUS.

NAPLNĚNÍ A OTOČENÍ ŽALUDKU.

Je velmi akutní onemocnění převážně velkých plemen psů , které bez lékařské pomoci končí smrtí . Toto onemocnění vzniká na základě mechanické nebo funkční obstrukce jednoho anebo obou výstupů ze žaludku ( jícnu a dvanáctníku).

Onemocnění postihuje převážně velká a gigantická plemena psů, ojediněle plemena střední a malá a velice vzácně kočky. Postiženy jsou častěji psy než feny a starší než mladá zvířata.

Neexistuje jediná příčina vzniku GDV. Jedná se spíše o soubor „okolností“a o působení  vnějších a vnitřních faktorů.Toto onemocnění můžeme tedy označit jako onemocnění multifaktoriální.  Navíc neexistuje jediný „scénář“ podle kterého dojde k rozvoji dilatace a torze žaludku. U některých psů dojde nejprve k rozvoji dilatace (naplnění) žaludku, poté k jeho torzi (otočení) u jiných dojde k jeho otočení a až poté k roztažení.

Anatomie žaludku:

Prázdný žaludek psa se nachází v levé části brániční kopule a velkou svou částí se dotýká jater. Z levé strany se k žaludku přikládá slezina, ke spodní a zadní  části kličky tenkého střeva. Po naplnění se žaludek rozšiřuje a může zabírat až jednu polovinu dutiny břišní.

 Do své přirozené polohy je žaludek fixován několika vazy: velkou a malou oponou , což jsou volné části výstelky dutiny břišní; a dvěma krátkými, ale pevnými vazy, spojující žaludek s dvanáctníkem a žaludek s játry. Na žaludku rozlišujeme velké a malé zakřivení, část pylorickou (vrátník) pokračující dvanáctníkem a cardií (česlo) do které ústí jícen.

Mechanismus vzniku GDV:

Jak již bylo řečeno, příčinou dilatace a torze žaludku je souběžné působení několika faktorů, které můžeme rozdělit na vnější a vnitřní.

Výsledkem tohoto působení je porucha normální funkce eruktace (krkání) a pylorického vyprazdňovacího mechanismu (osouvání žaludečního obsahu do střev).

Žaludek se může dilatovat nahromaděním plynu anebo tekutinou. Pokud současně dochází k otáčení žaludku , nemůže  se nahromaděný žaludeční obsah posouvat dále do střev nebo do jícnu . Pokud je v žaludku dále přítomná potrava dochází k jejímu kvašení a ke vzniku dalšího plynu. V 90 procentech případů se žaludek otáčí ve směru hodinových ručiček o 270 stupňů.


Při torzi se pylorická část žaludku a dvanáctník, někdy i slezina přemisťuje po spodní straně břišní dutiny z pravé strany na levou. Tlakem zvětšujícího se žaludku jsou komprimovány velké cévy – zadní dutá žíla a portální žíla, čímž se výrazně snižuje žilní návrat krve k srdci a klesá srdeční výdej. Tyto nedostatky v oběhu vedou k ischemii (nedokrvení) srdeční svaloviny myokardu s projevy srdeční arytmie. Ischemií bývají postiženy i další orgány – ledviny, žaludek, slinivka, tenké střevo. V krvi se začínají hromadit odpadní produkty látkové výměny a produkty z případných rozkladných pochodů ve stěně žaludku. Vyústěním může být kolaps kardiovaskulárního a dýchacího systému s možnými smrtelnými následky.

Faktory uplatňující se při vzniku GDV: 

1.Faktory vnitřní:


  • věk - GDV se může vyskytnout v kterémkoliv věku psa , ale častěji jsou postiženy starší věkové kategorie
  • plemeno - i když bylo toto onemocnění popsáno u téměř všech plemen psů a postihuje i kočky , nejvíce postiženou kategorií jsou velká plemena psů , která se vyznačují hlubokým a úzkým hrudníkem.Riziko vzniku se zvyšuje se zvyšujícím se poměrem výšky hrudníku k jeho šířce. Tím vzniká prostor pro otočení žaludku.  Mezi tyto plemena patří především německá doga, německý ovčák, velký knírač , ohaři , setři , dobrman , bernardýn, španělský mastin , neapolský mastif , brazilská fila. Ze středních a malých plemen psů jsou nejčastěji postiženými plemeny šarpej , baset ,kokršpaněl a mops.  
  • pohlaví – statisticky jsou psi postiženi častěji než feny  
  • povaha psa – jedinci nervózní a neklidní jsou postiženi častěji
  • porucha motility (přirozeného pohybu žaludku)
  • porucha „říhacího“ reflexu
  • zvýšené uvolňování hormonu  gastrinu – nadbytek hormonu gastrinu způsobuje zvyšování tlaku (tonusu) v oblasti spodního  svěrače jícnu a znemožňuje odchod plynů jícnem – „říhání“, zesiluje stěnu a sliznici a zleňuje posun potravy ze žaludku do dvanáctníku.
  • nadměrná „volnost“ vazů zajišťujících žaludek ve  fyziologické pozici
2. Faktory vnější:

  • stres při příjmu krmiva – způsobuje hltavější příjem krmení a s tím spojený příjem většího množství vzduchu . Stres může vyvolat přítomnost druhého psa, cizích lidí, krmení v neznámém nebo hlučném prostředí.     
  • krmení 1x denně
  • nadměrná aktivita  1 hodina před a 2 hodin po nakrmení
  • příjem jednotvárné stravy - podle nejnovějších informací je výhodnější občasná změna druhu granulí a podávání granulí zároveň s vlhkým krmením (domácí strava nebo konzervy)
  • velikost granulí - granule o průměru menší než 5mm mohou být jedním s vyvolávajících faktorů GDV
  • nadměrný příjem tekutin krátce po nakrmení

Podle většiny názorů, jsou rozhodující pro vznik GDV faktory vnitřní. Snad největší úloha je připisována hormonu gastrinu a poruchám motility (pohybu) žaludku. Faktory vnější, hrají při vzniku dilatace a torze žaludku roli minoritní, ale lze je ovlivnit správnými zoohygienickými návyky.

 

Další příčinou vzniku tohoto onemocnění mohou být nádory žaludeční stěny a  přítomnost cizích těles. 

Jak počínající GDV poznat:

příznaky obvykle nastupují několik hodin po příjmu potravy (ale ne vždy!!!)

  • náhle vzniklá silná apatie, slabost, která se rychle prohlubuje
  • neklid, otáčení se k břichu, sténání
  • pokusy o zvracení ( většinou neproduktivní), pes může „zvracet“ pouze napěněnou     tekutinu
  • nadměrné slinění
  • zrychlené, namáhavé dýchání
  • zvětšení dutiny břišní, převážně za levým  žeberním obloukem
  • zaujímání nepřirozených poloh – poloha modlícího se psa, nahrbený postoj.
  • změna barvy sliznic – pozorovaná na spojivce, nebo vnitřní straně pysků.Normální růžová barva se mění na šedivou, porcelánovou až namodralou.
  • projevy šoku (zrychlený povrchní dech, periferní puls, zrychlená činnost srdeční,
  • bledost sliznic).  

Obecně lze říci, že pokud u daného jedince začne v období po příjmu potravy nějaký z výše uvedených příznaků, případně se zvíře začne chovat ,,divně“, je potřeba myslet na dilataci a torzi žaludku.

Dilatace a torze žaludku je perakutní onemocnění,které i přes včasné řešení končí ve 30–40% smrtí. Příčin tak velké úmrtnosti pacientů je několik:

  • selhání oběhového systému
  • rozsáhlá odúmrť ( nekróza) žaludeční sliznice
  • srdeční arytmie
  • postoperační komplikace – zde lze zahrnout perforaci stěny žaludku a následný zánět pobřišnice, tzv.reperfůzní poškození, kdy dochází po obnovení krvení původně ischemické tkáně k uvolnění velkého množství velice nebezpečných volných radikálů.
  • selhání ledvin, případně jater, vznikající vlivem nedostatečného průtoku krve těmito orgány.

Pro úspěšnou léčbu je podstatné včasné odhalení a chirurgické řešení. Proto pokud máte podezření, že váš pes je postižen tímto onemocněním ihned kontaktujte svého veterinárního lékaře.Ten by měl učinit urychlené rozhodnutí, zda časově a technicky může tento stav řešit.Pokud tomu tak není měl by vás odkázat na nejbližší referenční pracoviště, které je dobré telefonicky upozornit.
 

Při prvním kontaktu s pacientem je potřeba potvrdit diagnózu GDV a dle aktuálního stavu zvířete zahájit stabilizaci. Nejedná se v prvních chvílích o pacienta chirurgického , ale interního.Používá se několik přístupů, které však mají  jedno společné. Musí zajistit stabilizaci krevního oběhu a dekompresi žaludku: 

  • zavedení intravenózní kanyly a infůze dostatečného množství vhodných roztoků  
  • dekomprese žaludku -pokud je patrná výrazná tympanie žaludku provede odsátí nahromaděného vzduchu – buď za pomocí sondy, která se zavede přes dutinu ústní do žaludku , nebo pomocí silnější jehly , kterou se provede vypuštění vzduchu přes kůži a stěnu žaludku.Zavedení sondy představuje pro pacienta větší stres a nejde provést u všech zvířat a je nutné dát pozor na poškození jícnu. . Naproti tomu tzv. perkutánní dekomprese je snášena velice dobře, je rychleji proveditelná,
  • zhotovení RTG snímku pro definitivní potvrzení diagnózy GDV
  • pozn. podobné příznaky jako GDV mohou mít i jiná onemocnění, která je potřebné při    vyšetření vyloučit
  • prostá dilatace – postihuje častěji mladá zvířata -rtg
  • zauzlení tenkého střeva – odlišný rtg nález
  • torze sleziny – akutní bolestivost břicha, rtg
  • brániční kýla – s přemístěním žaludku nebo jeho části  do dutiny hrudní – rtg
  • po stabilizaci se přistupuje k provedení operačního zákroku

Operační zákrok spočívá v přístupu do dutiny břišní, odsátí vzduchu ze žaludku, návratu žaludku do přirozené polohy a kontrole sleziny.Po těchto úkonech většinou následuje zavedení  sondy přes dutinu ústní a jícen do žaludku a opakovaný výplach žaludečního obsahu.V případě přítomnosti větších cizích těles se musí provést otevření žaludku a jejich odstranění.
 

Následuje zhodnocení vitality žaludeční stěny. Ta může i po velmi krátké době nedokrvení odumírat.Jde o velmi zodpovědnou část operace, protože ponechání i malých okrsků nekrotické tkáně se projeví za dva až tři dny perforací (proděravěním) žaludeční stěny a následnou sepsí a smrtí pacienta.Pokud se takovýto okrsek na žaludeční stěně vyskytuje je nutné ho odstranit.

Závěrečnou fázi operace představuje tzv. gastropexe. J de o techniku, při které se zhotoví spojení mezi žaludkem a břišní stěnou. Cílem je snížení rizika opakování onemocnění na minimum.

Po operaci následuje dvou až tří denní fáze rekonvalescence, ve které po infůzní terapii následuje postupné zatížení trávicího aparátu tekutinami a dietní stravou.

Prevence:

Díky vlivu většího množství faktorů, které „spolupracují´“ na vzniku onemocnění neexistují žádné „jednoduché“ rady, jak předcházet GDV. Přesto je dobré dodržovat několik zásadních pravidel jak minimalizovat toto riziko. Přední světoví odborníci na výživu psů doporučují tyto „preventivní“ kroky:

  • minimalizovat stres během krmení - neklidné jedince při krmení izolovat od ostatních psů a cizích osob
  • klid před a po krmení – ideální se zdá omezit pohybovou aktivitu u predisponovaných jedinců hodinu před a dvě hodiny po krmení.
  • častější krmení -rozložení krmné dávky na 2 – 3 části.například 1/3 ráno, 2/3 večer
  • volba vhodné velikosti granulí – granule pro predisponovaná plemena by měli být větší než 3 cm
  • zpestření stravy – kombinace měkkých krmiv s granulemi, občasná změna značky granulí.( zde se možná jedná  o nejkontroverznější názor)
  • postupný přechod k jinému krmivu- při změně ,,značky“ granulí provést postupnou změnu během 5 dnů
  • zamezit hltání potravy – psů s tímto návykem se doporučuje dát do misky velké předměty, které donutí zvíře potravu vybírat.Používají se větší kameny nebo míček
  • omezený příjem tekutin po krmení – bezprostředně po nakrmení podat jen malé množství vody, normální příjem až hodinu po krmení
  • preventivní gastropexe – u predisponovaných plemen se dá žaludek preventivně fixovat např. při jiných chirurgických zákrocích ( kastrace feny), v poslední době se dá využít laparoskopického zákroku.
  • kontrola zvířete v období po krmení – včasné odhalení nastupujícího onemocnění značně zvyšuje šanci na přežití. Večerní krmení by se mělo načasovat tak , aby bylo možné psa prohlédnout za 2, resp.4 hodiny po příjmu potravy.

—————

Zpět


Kontakt

Veterinární klinika HKVet s.r.o.

Na Brně 566
Hradec Králové
500 06


495 514 512
603 554 962